Pseudomyxomes péritonéaux

Définition du pseudomyxome péritonéal

Le pseudomyxome péritonéal autrefois baptisé « maladie gélatineuse du péritoine » dans les années 90 est un syndrome clinico-radiologique. Cette affection rare se caractérise par une atteinte de la membrane qui recouvre et maintient en place la cavité abdominale et les viscères qu’elle contient qu’on appelle le péritoine. Des implants gélatineux (mucus) se développent à la surface du péritoine et forment des kystes ou masses qui peuvent exercer une pression sur les organes adjacents.

Incidence pseudomyxome péritonéal

En France, le pseudomyxome péritonéal est une affection rare. L’incidence annuelle est estimée à environ 0,2 cas pour 100 000 habitants (Smeenk 2008).

La cause exacte de cette affection reste inconnue. Seuls trois cas familiaux ont été reportés dans la littérature médicale. Des gènes de prédisposition ont pu être identifiés, mais leur rôle dans les formes familiales doit être clarifié avec de plus amples recherches (Lung 2020). A ce jour, aucune prédisposition génétique n’a donc été mise en évidence.

Au moment du diagnostic, l’âge varie entre 20 et 80 ans. Certaines études ont rapporté une incidence plus importante chez la femme (Ronnett 1995, Smeenk 2007, Darnis 1987, Sherer 2001).

Présentation clinique du pseudomyxome péritonéal

Les symptômes du pseudomyxome péritonéal varient d’une personne à l’autre et ne sont pas spécifiques. Les signes courants incluent des douleurs abdominales diffuses, une augmentation de la taille de l’abdomen, une sensation de plénitude, des nausées et une perte d’appétit.

En raison de l’évolution lente de cette maladie, les symptômes peuvent passer inaperçus pendant de longues périodes. Ce qui entraîne parfois un diagnostic tardif de la maladie suspecté sur les examens d’imagerie (scanner, IRM) ou alors sur une augmentation des valeurs des marqueurs tumoraux sanguins (CA19-9, ACE, CA125 et CA19.9). Carmignani et al. ont montré que les valeurs de ces marqueurs étaient élevées dans la moitié des cas de PMP, sans qu’une corrélation statistique puisse être faite avec le pronostic de la maladie.

Traitement du pseudomyxome péritonéal

« La chirurgie de cytoréduction complète suivie de chimiohyperthermie intra-péritonéale (CHIP) est le traitement de référence (Moran 2008, Sugarbaker 1999, Youssef 2011) (grade B). Ce traitement doit être réalisé dans un centre expert appartenant au réseau RENAPE (accord d’experts). »

Citation extraite du TNCD (Thésaurus National de Cancérologie Digestive : https://www.snfge.org/content/16-pseudomyxome-peritoneal)

Chirurgie de cytoréduction et Chimiothérapie Hyperthermique Intra-Péritonéale (CHIP)

La chirurgie de cytoréduction vise à traiter toute la maladie visible (maladie macroscopique). Elle consiste en une intervention chirurgicale pouvant durer de longues heures et qui nécessite souvent plusieurs gestes de résection digestive. Ces résections peuvent intégrer une colectomie totale, des résections de grêle, une protectomie, une gastrectomie, une splénectomie, une hystérectomie avec ovariectomie…

La Chimiothérapie Hyperthermique Intra-Péritonéale (CHIP) a de son côté pour objectif, de détruire la maladie invisible, c’est-à-dire la maladie microscopique. Pour se faire, un volume de chimiothérapie est chauffé au sein de la cavité péritonéale après la chirurgie de cytoréduction pour réaliser un « bain » durant 60 à 90 minutes en fonction du produit de chimiothérapie utilisé.

Chirurgie de debulking

Parfois, la chirurgie de cytoréduction complète n’est pas réalisable. Elle n’est pas faisable pour diverses raisons qui peuvent être soit liées au patient (par exemple un état général altéré, un risque anesthésique trop important, etc.) ou à une maladie péritonéale trop extensive.

A ce moment-là, une chirurgie de “debulking” peut être envisagée dans des centres spécialisés. Cette intervention chirurgicale vise à réduire la maladie en réséquant une grande partie de celle-ci, notamment en enlevant les masses responsables de symptômes douloureux ou de compression. Le tout, afin d’améliorer la qualité de vie des patients. Son objectif est de minimiser la mortalité et la morbidité postopératoires tout en procurant un soulagement des symptômes liés à la maladie. (Dayal 2013, Delhorme 2016).

Chirurgie itérative

Pour certains patients présentant une récidive de leur maladie péritonéale, une nouvelle chirurgie de cytoréduction complète, avec ou sans chimiothérapie intrapéritonéale hyperthermique (CHIP), peut être envisagée.

La décision de proposer cette intervention itérative est basée sur des critères tels que l’étendue de la récidive, le délai de survenue de la récidive, les caractéristiques anatomopathologiques de la tumeur et l’état général du patient.

Chez des patients, sélectionnés, cette approche chirurgicale itérative, visant à guérir la maladie, a démontré des taux de survie prolongée (Delhorme 2017, Golse 2012, Vaira 2014) tout en préservant la qualité de vie (Kirby 2013).

Chimiothérapie systémique

La prise en charge principale du pseudomyxome péritonéal repose sur la chirurgie qui permet une survie prolongée des patients traités comme le démontre l’étude de Mercier et al. 2019.

L’évolution de la maladie étant lente, les signes radiologiques étant difficiles à évaluer et les lésions histologiques étant variées, l’intérêt de la chimiothérapie systémique n’a à ce jour pas été étudié dans une étude contrôlée et randomisée. Ainsi, la chimiothérapie systémique n’est pas indiquée si la maladie est résécable, sauf pour les maladies mucineuses qualifiées de haut grade.

La chimiothérapie systémique peut cependant être proposée aux patients dans le cadre d’une maladie récidivante impossible à traiter par chirurgie. Même si aucune donnée n’a démontré l’intérêt de cette chimiothérapie par rapport à des soins de confort exclusifs, il est possible qu’elle soit proposée dans certains cas particuliers.

Surveillance après traitement du pseudomyxome péritonéal

Malgré une prise en charge optimale par chirurgie de cytoréduction complète et CHIP, environ 25% de patients récidivent (Chua 2012, Delhorme 2017, Lord 2015). Il faut cependant noter que ce risque de récidive est trois fois plus élevé en cas de pseudomyxome péritonéal de haut grade (Delhorme 2017, Govaerts 2018, Lord 2015).

La majorité des récidives interviennent lors des trois premières années. Pourtant, il a été démontré grâce à l’expérience de RENAPE que certaines récidives pouvaient intervenir à plus de dix ans après la chirurgie, notamment pour les formes de bas grade (Mercier et al. 2019, Solomon 2020, Delhorme 2017).

A ce titre, la surveillance est donc à adapter en fonction du grade de la pathologie. Cependant, il n’existe pas à ce jour de consensus national ou international sur le rythme de la surveillance, la durée de celle-ci ou les techniques d’imagerie à effectuer. Aujourd’hui, trois modalités d’examens se discutent : le scanner thoraco-abdomino-pelvien injecté (avec +/- une opacification digestive), l’IRM péritonéale et le dosage des marqueurs tumoraux sériques comme l’ACE, le CA19.9 et le CA125.

Le réseau RENAPE a proposé dans le TNCD une surveillance en fonction du type de tumeur :

• Pour les lésions de bas grade :

• IRM péritonéale + dosage des marqueurs ACE, CA19-9 et CA125 ;
• Tous les 6 mois pendant 3 ans puis tous les ans pendant 3 ans puis tous les 2 ans jusqu’à 15 ans de la prise en charge initiale.

• Pour les tumeurs de haut grade :

• Scanner thoraco-abdomino-pelvien injecté (sans opacification digestive) + dosage des marqueurs, et IRM péritonéale en cas de doute sur le scanner ou d’augmentation des marqueurs sériques sans anomalie au scanner ;
• Tous les 4 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans puis tous les ans jusqu’à 15 ans de la prise en charge initiale.
  
  

Pronostic du pseudomyxome péritonéal

Les résultats des séries de patients porteurs de pseudomyxomes péritonéaux traités par cytoréduction maximale et CHIP sont encourageants et tendent à imposer petit à petit dans le monde cette technique comme la référence actuelle du traitement, même si aucun essai clinique randomisée contrôlée ne permet de conclure à sa supériorité. Les résultats sont résumés dans le tableau ci-dessous.

En plus de ces chiffres, deux faits majeurs conduisent à considérer la cytoréduction maximale associée à la CHIP comme la meilleure option thérapeutique :

• les résultats de la série de Sugarbaker font état de taux de survie à 20 ans de 70% ;
• la proportion de patients en vie sans récidive au terme du suivi est beaucoup plus important dans les séries comportant une chimiothérapie intrapéritonéale que dans celles concernant des traitements chirurgicaux exclusifs.
  
  

Par ailleurs, la survie des patients traités pour PMP est sous la dépendance de 4 facteurs pronostiques majeurs :

• l’importance des lésions de PMP quantifiés par la classification de Sugarbaker (Peritoneal Cancer Index). A l’évidence, la survie est significativement meilleure en cas de PMP de faible abondance ;
• le caractère complet de la chirurgie de cytoréduction est indispensable pour obtenir un résultat thérapeutique : 80% contre 20% de survie à 5 ans selon que la chirurgie était considérée comme complète ou non dans la série des 385 patients de l’étude Sugarbaker 1999 ;
• le grade histologique : la survie à 5 ans est de 37% contre 62% dans la série de Bradley 2006 entre les néoplasies mucineuses de haut ou de bas grade ;
• l’existence de laparotomies antérieures, qui peut venir altérer la qualité de la cytoréduction et rend aléatoire le caractère curatif des péritonectomies.